自動車保険見積”超”一括請求
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→
STEP2：内容確認
→
STEP3：送信完了
■現在加入の保険について
現在、自動車保険に加入していますか？
Yes
No
”No”の方
過去13ヶ月以内に自動車保険
の契約はありますか？
Yes
No
”Yes”の方
現在の保険の更新
2台目以降の車として新規加入
保険会社
▼選択
ＡＩＵ
JA全共連合（ＪＡ共済）
あいおい損保
アクサ
アシュアランス・ジェネラール
アメリカンホーム
アリアンツ
アンスワール
イングリッシュ＆アメリカン
ウインタートゥル・スイス
エース損害保険
オールステート
キュー・ビー・イー（QBE）保険
教職員共済
ゲーリング
コーンズ
コマーシャルユニオン
コンチネンタル
ジェイアイ傷害火災
自治労共済
ジョンスワイヤー
スミセイ
セコム損保
セゾン
ゼネラリ
ソニー損保
チューリッヒ
トラベラーズ・インデムニティ
ニッセイ同和
ニュー・インディア
ニュージーランド
フェデラル
ランバーメンズ
リバティ・ミューチュアル
ロイズ
ロイヤル・アンド・サンアライアンス
ローヤルエキスチェンジ
ロンドン
安田火災
安田ライフ
安田ライフダイレクト
共栄火災海上
共水連
現代海上(ヒュンダイ)
交協連
三井ダイレクト
三井ライフ
三井住友海上
職域生協
全自共
全労済
損保ジャパン
太陽火災海上
大成火災海上
大同火災海上
第一ライフ
第一火災海上
朝日火災海上
東京海上火災
日産火災海上
日新火災海上
日動火災海上
日本興亜
富士火災海上
明治損保
労働組合生協
その他
現契約のノンフリート等級
▼選択
20
19
18
17
16
15
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13
12
11
10
9
8
7A
7B
7C
7E
7D
7F
6A
6B
6C
6E
6D
6F
5
4
3
2
1
等級
保険期間
▼選択
1年未満
1年
1年以上
等級すえおき事故回数
なし
1回
2回
3回以上
カウント事故回数
なし
1回
2回
3回以上
証券番号
車両保険の種類
なし
一般
エコノミー(車対車＋A)
車両保険の金額
万円
人身障害補償あり
Yes
No
現在の保険の満期日
（新規の場合は開始予定日）
▼選択
平成18
平成19
平成20
平成21
平成22
年
▼選択
01
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月
▼選択
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日
新規の場合：納車日（予定日）は？
▼選択
平成18
平成19
平成20
平成21
平成22
年
▼選択
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月
▼選択
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31
日
■お車について
初年度登録年月
平成
昭和
▼選択
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年
▼選択
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10
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12
月
メーカー名
▼選択
トヨタ
ニッサン
ホンダ
三菱
マツダ
スズキ
ダイハツ
スバル
日野
いすゞ
日産ディーゼル
ミツオカ
ＡＳＡ
ＢＭＷ
ゼネラルモータース
フォルクスワーゲン
アウディ
アストンマーチン
アルファロメオ
ＢＭＣ
ＮＳＵ
ＮＵＭＭＩ
オペル
ＴＶＲ
クライスラー
サーブ
サターン
サンヨン
アウトウニオン
シトロエン
アメリカンモータース
ジャガーカーズ
アラード
アルピナ
ネッカー
イギリスニッサン
フィアット
フェラーリ
フォード
プジョー
ベルトーネ
ポルシェ
ボルボ
イノチェンティ
マセラティ
メルセデスベンツ
モーガン
エムシーシー
ルノー
ロータス
ローバー
ロールスロイス
キア
ヒュンダイ
デーウ
オースチンヒーレー
オーストラリアニッサン
オーストラリア三菱
カーボディーズ
グラース
ゴリアット
ザガート
ジェンセン
ダイヤモンドスター
チェッカーモータース
ティヨール
トヨタＴＭＭ
トライアンフ
ニッサンＭＩ
ニッサンＮＭ
ニホンフォード
パナール
パンサー
プリンス
ボクスホール
ホンダオブアメリカ
ホンダオブカナダ
ホンダオブザユーケー
ボンドエクイップ
マツダＮＭ
モーク
モスクビッチ
ユーノス
ランドローバー
ランボルギーニ
リライアント
ルーツ
ローバーグループ
オーストラリアミツビシ
クライスラー
トヨタＴＭＭ
ニツサンＭＩ
フォード
ベルトーネ
ホンダオブアメリカ
ホンダオブカナダ
ユーノス
該当無し
車名
グレード
形式
安全装置
ABS装置
エアバッグ（運転席)
エアバッグ（助手席)
衝突安全ボディ
横滑り防止装置
低公害車(エコカー)
盗難防止装置(イモビライザー)
登録番号
▼選択
札幌
函館
室蘭
帯広
釧路
北見
旭川
宮城
福島
いわき
岩手
青森
八戸
新潟
長岡
長野
松本
山形
庄内
秋田
品川
足立
練馬
多摩
八王子
横浜
相模
川崎
湘南
千葉
習志野
袖ケ浦
野田
大宮
熊谷
所沢
春日部
水戸
土浦
群馬
宇都宮
栃木
とちぎ
山梨
名古屋
三河
尾張小牧
豊橋
静岡
浜松
沼津
岐阜
飛騨
三重
福井
石川
富山
大阪
和泉
なにわ
京都
神戸
姫路
滋賀
奈良
和歌山
広島
福山
鳥取
島根
岡山
山口
香川
徳島
愛媛
高知
福岡
北九州
久留米
筑豊
佐賀
長崎
佐世保
熊本
大分
宮崎
鹿児島
沖縄
▼選択
あ
い
う
え
か
き
く
け
こ
さ
す
せ
そ
た
ち
つ
て
と
な
に
ぬ
ね
の
は
ひ
ふ
ほ
ま
み
む
め
も
や
ゆ
よ
ら
り
る
ろ
わ
を
（例）品川 300 あ 1234
お車が未登録の場合はこちらにチェックを入れてください
使用目的
日常・レジャー
通勤・通学
業務使用
１ヶ月の使用日数
5日以下
6-10日
11-14日
15日以上
予定年間走行距離
▼選択
〜2000km
2000〜3000km
3000〜4000km
4000〜5000km
5000〜6000km
6000〜7000km
7000〜8000km
8000〜9000km
9000〜10000km
10000〜11000km
11000〜12000km
12000〜13000km
13000〜14000km
14000〜15000km
15000〜16000km
16000〜17000km
17000〜18000km
18000〜19000km
19000〜20000km
20000km〜
主たる運転地域
（都道府県別）
▼選択
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
改造車ですか？
Yes
No
車検証上の所有者名
【漢字】 ： (姓)
(名)
(全角)
【カナ】 ： (姓)
(名)
(全角)
※所有者が法人の場合の例：ABC株式会社⇒(姓)ABC (名)株式会社
保険契約者から見た続柄
契約者本人
配偶者
同居の子供
同居の親
同居のその他親族
その他（個人）
別居の子供（未婚）
別居の子供（既婚）
その他（法人）
ディーラー、銀行、リース会社
車検証上の使用者
契約者本人
配偶者
同居の親族
別居の親族
ディーラー
リース会社
ローン会社
その他
車の購入先は
正規ディーラーですか？
Yes
No
■運転者について
保険契約者について
個人／法人
個人
法人
保険契約者氏名
【漢字】 ： (姓)
(名)
(全角)
【カナ】 ： (姓)
(名)
(全角)
お住まいの住所 ： 郵便番号
〒
−
お住まいの住所 ： 都道府県
▼選択
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
お住まいの住所 ： 市区郡
【漢字】
【カナ】
お住まいの住所 ： 町村
【漢字】
【カナ】
お住まいの住所 ： 番地
【漢字】
【カナ】
お住まいの住所 ： 建物名
【漢字】
【カナ】
生年月日
昭和
大正
明治
▼選択
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年
▼選択
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月
▼選択
01
02
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日
性別
男性
女性
電話番号
−
−
（半角数字）
FAX番号
−
−
（半角数字）※任意
E-mail（パソコン用）
（半角英数）
（確認のため再度入力して下さい）
（半角英数）
携帯用メールアドレス
（お持ちの方のみ）
（半角英数）
パスワード（6文字以上）
パスワード（確認）
昼間連絡先（任意）
−
−
（半角数字）
職業
▼選択
会社・団体職員
会社・団体役員
公務員
商工自営業者
農林漁業従事者
学生
主婦
年金受給者
アルバイト
無職
その他
婚姻
既婚
未婚
主な運転者について
保険契約者との続柄
▼選択
契約者本人
配偶者
同居の子供
同居の親
同居のその他親族
別居の子供（未婚）
別居の子供（既婚）
その他（法人）
主な運転者の氏名
【漢字】 ： (姓)
(名)
(全角)
【カナ】 ： (姓)
(名)
(全角)
性別
男性
女性
生年月日
大正
昭和
▼選択
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▼選択
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月
▼選択
01
02
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日
免許取得日
昭和
平成
▼選択
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年
▼選択
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月
▼選択
01
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31
日
主な運転者の住所（郵便番号）
〒
-
※主な運転手が契約者本人と同居していない場合に入力して下さい
職業
▼選択
会社・団体職員
会社・団体役員
公務員
商工自営業者
農林漁業従事者
学生
主婦
年金受給者
アルバイト
無職
その他
婚姻
既婚
未婚
主な運転者の免許証の情報
ゴールド
ブルー
グリーン
主な運転者の免許停止、
免許取消処分の有無
▼選択
なし
免許停止と免許取消歴の両方あり
免許停止歴あり
免許取消歴あり
※過去1年以内に、1回の事故、違反で免許停止、免許取消の処分を受けたことが
あるかどうかをお答えください。
事故、違反の累積による免許停止、取消は含まれません
■主な運転者（記名被保険者）の同居の家族で対象のお車を運転される方について
ご入力されていないご家族が運転中の事故は、保険会社によっては、補償の対象となりませんのでご注意ください。
家族１
記名被保険者との続柄
選択してください
配偶者
同居の子
その他同居の親族
氏名
【漢字】 ： (姓)
(名)
(全角)
【カナ】 ： (姓)
(名)
(全角)
生年月日
昭和
大正
▼選択
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年
▼選択
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▼選択
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31
日
性別
男性
女性
免許証の情報
ゴールド
ブルー
グリーン
家族２
記名被保険者との続柄
選択してください
配偶者
同居の子
その他同居の親族
氏名
【漢字】 ： (姓)
(名)
(全角)
【カナ】 ： (姓)
(名)
(全角)
生年月日
昭和
大正
▼選択
01
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年
▼選択
01
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月
▼選択
01
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日
性別
男性
女性
免許証の情報
ゴールド
ブルー
グリーン
家族３
記名被保険者との続柄
選択してください
配偶者
同居の子
その他同居の親族
氏名
【漢字】 ： (姓)
(名)
(全角)
【カナ】 ： (姓)
(名)
(全角)
生年月日
昭和
大正
▼選択
01
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性別
男性
女性
免許証の情報
ゴールド
ブルー
グリーン
家族４
記名被保険者との続柄
選択してください
配偶者
同居の子
その他同居の親族
氏名
【漢字】 ： (姓)
(名)
(全角)
【カナ】 ： (姓)
(名)
(全角)
生年月日
昭和
大正
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性別
男性
女性
免許証の情報
ゴールド
ブルー
グリーン
家族５
記名被保険者との続柄
選択してください
配偶者
同居の子
その他同居の親族
氏名
【漢字】 ： (姓)
(名)
(全角)
【カナ】 ： (姓)
(名)
(全角)
生年月日
昭和
大正
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日
性別
男性
女性
免許証の情報
ゴールド
ブルー
グリーン
家族６
記名被保険者との続柄
選択してください
配偶者
同居の子
その他同居の親族
氏名
【漢字】 ： (姓)
(名)
(全角)
【カナ】 ： (姓)
(名)
(全角)
生年月日
昭和
大正
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性別
男性
女性
免許証の情報
ゴールド
ブルー
グリーン
全員免許を取得して3年以上経過していますか？
はい
いいえ
■補償内容について
対象のお車を運転される方の最も若い年
▼選択
35才以上
34才
33才
32才
31才
30才
29才
28才
27才
26才
25才
24才
23才
22才
21才
20才
19才
18才
家族以外も含めてお答え下さい。
満期日時点での年齢を選択して下さい。
その方の性別
男性
女性
年齢条件
▼選択
年齢問わず担保
満２１歳未満不担保
満２６歳未満不担保
満３０歳未満不担保
対人賠償
1億
2億
無制限
対物賠償
500万円
1000万円
2000万円
3000万円
無制限
搭乗者傷害
死亡・後遺障害
500万円
1000万円
2000万円
3000万円
医療保険
部位･症状別
入院15000円／通院10000円
入院7500円／通院5000円
入院5000円／通院3000円
人身傷害
保険金
1000万円
2000万円
3000万円
4000万円
5000万円
6000万円
7000万円
8000万円
9000万円
1億円
2億円
タイプ
なし
搭乗中のみ
一般
車両保険
種類
なし
あり（一般）
あり（車対車+Ａ）
免責金額
0-10
5-5
5-10
10-10
免ゼロ特約希望
希望特約
運転者限定特約
付帯なし
家族限定特約
夫婦限定特約
本人限定特約
付帯特約
ファミリーバイク特約
身の回り品特約
▼補償金額選択
10万円
20万円
30万円
弁護士費用特約
等級プロテクション特約
代車費用特約
▼補償金額選択
5000円
7000円
10000円
事故付随費用特約
医療保険金特約
お見積もりの連絡方法
電子メール
郵送
その他・ご意見等
これを記入しているアナタは？
※応募者
保険契約者
主な運転者
主な運転者の同居の家族
その他
※応募者が保険契約者でない場合は、
上記「その他・ご意見等」の欄に住所・氏名・電話番号をご記入ください。
ご記入、大変お疲れ様でした。内容確認画面へお進みください。
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